Análise do perfil e da frequência de erros de dispensação de medicamentos em um hospital de médio porte nos anos de 2009 a 2019 / Analysis of the profile and frequency of medication dispensing errors in a medium-sized hospital in the years 2009 to 2019

Objetivo: avaliar o perfil e a frequência de erros de dispensação de medicamentos entre os anos de 2009 e 2019 em um hospital de médio porte. Métodos: neste trabalho descritivo documental de abordagem quantitativa, os medicamentos envolvidos em erros de dispensação foram classificados de acordo com Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) e medicamentos potencialmente perigosos. E os erros foram categorizados segundo guia da Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Resultados: os resultados demonstraram que os erros aumentaram no decorrer dos anos, apresentando 28 erros/mês no primeiro ano e 58,6 erros/mês no último, e que os tipos de erros mais frequentes são de omissão do envio (n=1532; 39,0%) e dispensação com dose ou quantidade errada (n=827; 21,0%). A classe de medicamento prescrita mais envolvida em erros foi a de agentes anti-infecciosos de uso sistêmico (n=806; 20,5%). Entre os medicamentos potencialmente perigosos, os de ação no sistema nervoso (n=271; 32,8%) foram os mais dispensados de forma errada, tendo, também, como principal tipo de erro, a omissão, e seu principal representante foi o diazepam (n=84; 31,0%). Conclusões: a quantidade de erros de dispensação (mais de um por dia, em média) evidencia a importância do profissional farmacêutico como potencializador para transformar esse cenário, tanto no âmbito gerencial ao propor barreiras de segurança, quanto clínico, ao acompanhar o processo de uso dos medicamentos.

Objetctive: to evaluate the profile and frequency of medication dispensing errors between the years of 2009 to 2019 in a medium-sized hospital. Methods: In this descriptive documentary work of quantitative approach, the drugs involved in dispensing errors were classified according to the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) and potentially dangerous drugs. The errors were categorized according to the guidelines of the National Policy for Patient Safety (NPPS). Results: The results showed that errors increased over the years, presenting 28 errors/month in the first year and 58.6 errors/month in the last, and that the most frequent types of errors are shipment omission (n = 1532; 39.0%) and dispensing with wrong dose or amount (n = 827; 21.0%). The medication class prescribed most involved in errors was anti-infective agents for systemic use (n = 806; 20.5%). Among the potentially dangerous drugs, those with action on the nervous system (n = 271; 32.8%) were the most misdispensed, also having omission as the main type of error, and its main representative was diazepam (n = 84; 31.0%). Conclusions: The amount of dispensing errors (more than one per day, on average) highlights the importance of the professional pharmacist as a potential generator to transform this scenario, both managerially, by proposing safety barriers, and clinically, by monitoring the process of medication use.

Análise de erros de prescrição de morfina e tramadol em idosos: uma proposta de melhorias / Analysis of prescription errors of morphine and tramadol in the elderly: a proposal for improvements

RESUMO Este trabalho tem como objetivo identificar a prevalência de erros de prescrição de morfina solução injetável e tramadol solução injetável de pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, hospitalizados na Unidade de Internação Adulto do Hospital Universitário (HU) Canoas. Trata-se de um estudo observacional descritivo retrospectivo, de caráter quantitativo. Foram utilizadas 496 prescrições contendo os medicamentos morfina solução injetável e tramadol solução injetável. A coleta de dados foi realizada no período de abril e maio de 2018. Os dados foram repassados para uma planilha do software Microsoft Excel, para análise de frequência. Das 496 prescrições avaliadas, foram encontrados 130 (26,21%) erros de prescrição demedicamentos,sendo 49 erros envolvendo morfina e 81 envolvendotramadol. Se tratando de pacientes idosos em uso de analgésicos opioides, a inclusão do farmacêutico na equipe multiprofissional para a avaliação das prescrições,aumentaria agarantiado sucesso terapêutico e da segurança do paciente.

This study aims to identify the prevalence of prescription errors of injectable solution morphine and tramadol solution of patients aged 60 years or more, hospitalized in the Adult Hospitalization Unit of the University Hospital (HU) Canoas. This is a descriptive retrospective, quantitative, observational study. We used 496 prescriptions containing the drugs morphine solution for injection and tramadol solution for injection. Data collection was performed in the period of April and May, 2018. The data were transferred to a Microsoft Excel spreadsheet for frequency analysis. Of the 496 prescriptions evaluated, 130 (26.21%) medication prescription errors were found, 49 errors involving morphine and 81 involving tramadol. In the case of elderly patients using opioid analgesics, the inclusion of the pharmacist in the multiprofessional team to evaluate the prescriptions would increase the guarantee of therapeutic success and patient safety.